Osoba do kontaktu*

Adres email*

Numer telefonu*

Nazwa firmy*

Pesel/NIP właściciela*

Wartość maszyn, urządzeń i wyposażenia

Wartość budynków

Zakres działalności firmy

Informacje dodatkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*

* pole wymagane