Proszę wypełnić formularz w celu obliczenia składki ubezpieczenia:
Dane kontaktowe:
Osoba do kontaktu*
Adres email*
Numer telefonu*
Dane pojazdu:
Numer rejestracyjny* ("brak" jeśli nie zarejestrowany jeszcze w Polsce)
Marka i model pojazdu*
Rok produkcji*
Data pierwszej rejestracji* (symbol B w dow. rej.)
Pojemność silnika* (symbol P.1 w dow. rej.)
Moc silnika* (symbol P.2 w dow. rej.)
Masa własna* (symbol G w dow. rej.)
Rodzaj paliwa* DieselBenzynaBenzyna+LPGHybrydowyElektryczny
Rodzaj nadwozia* sedanhatchback 3-drzwiowyhatchback 5-drzwiowykombicoupeinny
Przebieg*
Miejsce pierwszej rejestracji Polskazagranica
Dane właściciela pojazdu:
Imię i nazwisko właściciela
PESEL
Rok uzyskania prawa jazdy
Kod pocztowy zameldowania
Stan cywilny zamężna/żonatypanna/kawalerinny
Czy posiadasz dzieci do 13 roku życia? taknie
Czy posiadasz dzieci do 18 roku życia? taknie
Zawód wykonywany przedsiębiorca/samozatrudnionykierowca zawodowyprzedstawiciel handlowyprawniksłużby mundurowesportowiecrolnikemeryt/rencistastudent/uczeńbezrobotnypracownik administracji publicznej/nauczycielinny
Informacje ogólne:
Data rozpoczęcia ochrony
Data nabycia pojazdu
Planowany roczny przebieg do 5 tys. kmod 5 do 10 tys. kmod 10 do 15 tys. kmod 15 do 20 tys. kmpowyżej 20 tys. km
Miejsce parkowania pojazdu garaż indywidualnygaraż wspólnyparking strzeżony/teren zamkniętyulica/inne miejsce niestrzeżone
Kod pocztowy miejsca parkowania pojazdu
Wiek najmłodszego użytkownika pojazdu
Informacje dodatkowe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*
* pole wymagane
Al. Wojska Polskiego 55/3, Mońki tel.: 505 630 716