Dane kontaktowe:

Osoba do kontaktu*

Adres email*

Numer telefonu*

Dane pojazdu:

Numer rejestracyjny* ("brak" jeśli nie zarejestrowany jeszcze w Polsce)

Marka i model pojazdu*

Rok produkcji*

Data pierwszej rejestracji* (symbol B w dow. rej.)

Pojemność silnika* (symbol P.1 w dow. rej.)

Moc silnika* (symbol P.2 w dow. rej.)

Masa własna* (symbol G w dow. rej.)

Rodzaj paliwa*
DieselBenzynaBenzyna+LPGHybrydowyElektryczny

Rodzaj nadwozia*
sedanhatchback 3-drzwiowyhatchback 5-drzwiowykombicoupeinny

Przebieg*

Miejsce pierwszej rejestracji
Polskazagranica

Dane właściciela pojazdu:

Imię i nazwisko właściciela

PESEL

Rok uzyskania prawa jazdy

Kod pocztowy zameldowania

Stan cywilny
zamężna/żonatypanna/kawalerinny

Czy posiadasz dzieci do 13 roku życia?
taknie

Czy posiadasz dzieci do 18 roku życia?
taknie

Zawód wykonywany
przedsiębiorca/samozatrudnionykierowca zawodowyprzedstawiciel handlowyprawniksłużby mundurowesportowiecrolnikemeryt/rencistastudent/uczeńbezrobotnypracownik administracji publicznej/nauczycielinny

Informacje ogólne:

Data rozpoczęcia ochrony

Data nabycia pojazdu

Planowany roczny przebieg
do 5 tys. kmod 5 do 10 tys. kmod 10 do 15 tys. kmod 15 do 20 tys. kmpowyżej 20 tys. km

Miejsce parkowania pojazdu
garaż indywidualnygaraż wspólnyparking strzeżony/teren zamkniętyulica/inne miejsce niestrzeżone

Kod pocztowy miejsca parkowania pojazdu

Wiek najmłodszego użytkownika pojazdu

Informacje dodatkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*

* pole wymagane