Imię i nazwisko*

Adres email*

Numer telefonu*

PESEL

Adres gospodarstwa

Powierzchnia gospodarstwa

Budynek 1:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Budynek 2:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Budynek 3:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Budynek 4:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Budynek 5:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Budynek 6:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Budynek 7:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Budynek 8:
rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia

Zakres działalności gospodarstwa

Informacje dodatkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*

* pole wymagane