Proszę wypełnić formularz w celu obliczenia składki ubezpieczenia:
Imię i nazwisko*
Adres email*
Numer telefonu*
PESEL
Adres gospodarstwa
Powierzchnia gospodarstwa
Budynek 1: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Budynek 2: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Budynek 3: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Budynek 4: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Budynek 5: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Budynek 6: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Budynek 7: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Budynek 8: rok budowy, powierzchnia, typ budynku, murowany/drewniany, kryty palnie/niepalnie, wartość ubezpieczenia
Zakres działalności gospodarstwa
Informacje dodatkowe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*
* pole wymagane
Al. Wojska Polskiego 55/3, Mońki tel.: 505 630 716