Proszę wypełnić formularz w celu obliczenia składki ubezpieczenia:
Imię i nazwisko*
Adres email*
Numer telefonu*
PESEL
Data wyjazdu*
Data powrotu*
Docelowy kraj wyjazdu*
Cel wyjazdu turystycznywykonywanie pracy za granicą
amatorskie uprawanie sportówwyczynowe uprawianie sportówsporty ekstremalne
Informacje dodatkowe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*
* pole wymagane
Al. Wojska Polskiego 55/3, Mońki tel.: 505 630 716