Imię i nazwisko*

Adres email*

Numer telefonu*

PESEL

Data wyjazdu*

Data powrotu*

Docelowy kraj wyjazdu*

Cel wyjazdu
turystycznywykonywanie pracy za granicą

amatorskie uprawanie sportówwyczynowe uprawianie sportówsporty ekstremalne

Informacje dodatkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*

* pole wymagane