Imię i nazwisko*

Adres email*

Numer telefonu*

PESEL

Wykonywany/wyuczony zawód

Deklarowana miesięczna składka ubezpieczenia*
do 50złdo 100złdo 150złpowyżej 150zł

Informacje dodatkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*

* pole wymagane