Proszę wypełnić formularz w celu obliczenia składki ubezpieczenia:
Imię i nazwisko*
Adres email*
Numer telefonu*
PESEL
Wykonywany/wyuczony zawód
Deklarowana miesięczna składka ubezpieczenia* do 50złdo 100złdo 150złpowyżej 150zł
Informacje dodatkowe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przedstawienia oferty ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)*
* pole wymagane
Al. Wojska Polskiego 55/3, Mońki tel.: 505 630 716